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按项目收费改按病种付费

2013年9月10日(

  用按病种付费等先进的支付制度,来替代按项目收费的方式,被卫生部部长陈竺确定为祛除公立医院以药养医毒瘤的药方之一,这个药方已经在美国和德国取得了“好疗效”。 

  北京按病种付费:超高“盈余”的困惑

  医疗改革需要漫长的磨合和多次试验,一次性到位的理想显然与现实之间存在较大差距

  用按病种付费等先进的支付制度,来替代按项目收费的方式,被卫生部部长陈竺确定为祛除公立医院以药养医毒瘤的药方之一,这个药方已经在美国和德国取得了“好疗效”。

  按病种分组付费,是一种打包付费制度,主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者,分入若干病组予以定额付费。与之前普遍实行的按项目收费模式相较,按病种付费最大的好处是倒逼医院和医生从以往过度诊疗的扭曲状态向正常状态回归。

  如果把医院比作餐馆,由于医疗服务专业门槛较高而导致信息不对称,点餐权实际上由伙计(医生)行使。按项目收费模式下,点一盘菜给一盘的钱,同时,伙计收入与餐馆收入挂钩,诱导伙计给顾客(患者)所点菜品有时远超实际需要。而按病种付费相当于自助餐,就餐费用定额,伙计和餐馆都不愿意给患者送去过多菜品(过度诊疗、多开药、多检查)。

  作为卫生部17家公立医院改革试点联系城市之一,北京市在六家医院推动了按病种付费的试点改革,在试点半年中,争议一直未能停歇。

  争议的核心之一是,付费标准是否合理。《中国新闻周刊》获取的一份数据显示,在北京六家医院的试点过程中,实际诊疗过程中将所做项目按发改委定价计算,其费用远低于之前确定的按病种付费的标准(以往同组病例费用的平均值确定),两者差值被称为“盈余”,其中一家试点医院后者比前者高出了76%。

  “六家医院都是‘盈余’,这是否意味着按病种付费确定的付费标准过高?”某试点医院的一位人士告诉《中国新闻周刊》。

  不过,他也承认,由于上述“盈余”是与按项目收费相比,而按项目收费的总额与诊疗项目数量和每个项目的具体定价相关,在目前很多项目的定价远低于实际成本的前提下,从财务角度考量,该“盈余”并非真正意义上的利润。

  但是也有不同意见认为,这或许恰恰证明,在按病种付费机制的倒逼下,医生过去过度诊疗、过度开药的扭曲状态正向正常状况回归。

  该试点的推动者之一、前北京市人力资源和社会保障局(以下简称北京市人社局)副巡视员张大发并不担心,“现在是问题暴露的时期,解决需要几年甚至十几年的时间”。

  十年落地

  按病种付费的基础是建立疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroup,简称DRG)系统,在此分类基础上,才能对各种病例确定付费标准。

  2003,来自北京卫生局、社保部门和医院等机构的多名人士,组成了“北京诊断相关组与预付费研究项目组”(下称“DRG项目组”),北京大学第三医院(简称北医三院)医保办主任、北京DRG项目技术组总负责人胡牧也在当时加入项目组。

  实际上,基于DRG的按病种付费在国外并非新鲜事物,并在多个国家取得成功。2007年,德国在所有医院中DRG,实行按病种付费。德国之前的DRG试点效果显著:750家医院的平均医疗费降低了35%;平均住院时间降低了30%。

  不过,在随后的近十年中,胡牧的日子并不好过。在北医三院做DRG培训时,下面的医生哄闹着赶他下台。DRG使得具体病例的诊疗费用明晰化,让“医院和医生脱了裤子跳舞”,而在此基础上的按病种付费,可以有效控制费用。医生和院长认为他“胳膊肘往外拐”,并不稀奇。